O que é uma demência?

Este artigo foi escrito pelo Dr. Leonardo Salgado Alves (CRM-SP 209783) e tem uma função meramente EDUCATIVA para leigos, não devendo ser usado para realizar “autodiagnósticos” ou para guiar comportamentos sem supervisão médica.

Para correto diagnóstico e correta escolha de terapias e medicamentos, é necessário e obrigatório uma consulta com o Dr. Leonardo ou qualquer colega psiquiatra qualificado.

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Demência é uma doença crônico-degenerativa que afeta a estrutura do cérebro, provocando a morte de neurônios ao longo do tempo. Esta morte pode ser provocada por diversos mecanismos fisiopatológicos, os quais não será possível abordar nesta ocasião. A eliminação dos neurônios traz sintomas, menos físicos e muito mais cognitivos e de funcionalidade na vida cotidiana, na vida instrumental e na vida cognitiva. Até onde sabemos hoje, as “demências verdadeiras” (para diferenciar das pseudodemência, termo que será abordado em outra ocasião) não tem cura, mas elas podem ter a sua velocidade de progressão reduzida (podendo chegar próximo da estagnação do avanço).

O DSM-5-TR (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, 5th Edition, Text Revised), que contém quase todos os transtornos mentais documentados pela psiquiatria, dá um nome diferente para a demência, chamando-a de “Transtorno Neurocognitivo Maior”. O manual traz os “critérios diagnósticos”, que aqui usaremos mais para entender o que é (e o que não é) uma demência e menos para estabelecer qualquer diagnóstico de fato. Eis os critérios: 

A. Evidências de declínio cognitivo importante a partir de nível anterior de desempenho em um ou mais domínios cognitivos (atenção complexa, função executiva, aprendizagem e memória, linguagem, perceptomotor ou cognição social), com base em: 

         1. Preocupação do indivíduo, de um informante com conhecimento ou do clínico de que há declínio significativo na função cognitiva; e 

         2. Prejuízo substancial no desempenho cognitivo, de preferência documentado por teste neuropsicológico padronizado ou, em sua falta, por outra investigação clínica quantificada. 

B. Os déficits cognitivos interferem na independência em atividades da vida diária (i.e., no mínimo, necessita de assistência em atividades instrumentais complexas da vida diária, tais como paga mento de contas ou controle medicamentoso). 

C. Os déficits cognitivos não ocorrem exclusivamente no contexto de delirium. 

D. Os déficits cognitivos não são mais bem explicados por outro transtorno mental (p. ex., transtorno depressivo maior, esquizofrenia).

Especificar: 

· Sem perturbação comportamental: Se a perturbação cognitiva não está acompanhada por qualquer perturbação comportamental clinicamente significativa. 

· Com perturbação comportamental (especificar a perturbação): Se a perturbação cognitiva está acompanhada por uma perturbação comportamental clinicamente significativa (p. ex., sin tomas psicóticos, alteração do humor, agitação, apatia ou outros sintomas comportamentais). 

Especificar a gravidade atual: 

· Leve: Dificuldades com as atividades instrumentais da vida diária (p. ex., trabalho doméstico, controle do dinheiro). 

· Moderada: Dificuldades com as atividades básicas da vida diária (p. ex., alimentar-se, vestir-se). 

· Grave: Totalmente dependente

E o que definitivamente não é a demência? 

A demência não é uma doença reversível, não é uma frescura, não é “vagabundagem” ou falta de vontade. Definitivamente também, a demência NÃO faz parte do envelhecimento normal.

Temos alguns tipos de demência e cada demência vai ter sua particularidade de sintomas. Mas, de forma geral, a demência é marcada pela perda de funcionalidade do indivíduo no dia a dia.

As demências podem começar com prejuízos da memória ou da atenção, ou dificuldades de realizar atividades diárias que eram comuns do paciente realizar normalmente antes. Tal dificuldade se dá por desorganização e dificuldade cognitiva, não por falta de energia ou traumas ou resistências ou outras causas.

Algumas demências podem se manifestar também por mudança súbita de personalidade, depois de uma idade improvável disso acontecer. Por exemplo, mudanças bruscas de personalidade depois dos 35 anos são dignas de serem investigadas clinicamente, pois nenhuma psicoterapia e raros acontecimento de vida não-orgânico (por exemplo, grandes catástrofes pessoais, grandes perdas ou grandes ameaças) são capazes de mudar uma personalidade inteira rapidamente. (Adendo sobre as psicoterapias: estas são capazes de trazerem grandes benefícios e mudanças a longo prazo).

Outras manifestações de demência podem ocorrer na linguagem, como dificuldade de encadear as palavras, formar frases ou encontrar a palavra certa para o que a pessoa quer falar.

Mas ATENÇÃO: existe diversos diagnósticos diferenciais clínicos, orgânicos e também psiquiátricos para todos estes sintomas supracitados.

 Existem quatro principais tipos de demência, que são:

• Mal de Alzheimer;
• Doença por corpúsculos de Lewy;
• Demência frontotemporal ;
• Demência vascular.

Outras demências existem mas são muito menos comuns e que, por diversas vezes, não começam como demências, mas se convertem em demência, como a paralisia supranuclear progressiva, a atrofia de múltiplos sistemas, a degeneração corticobasal e a Doença de Parkinson (esta última em especial, devido à sua prevalência na população).

De forma muito resumida, o diagnóstico envolve, primeiramente, investigar, descartar ou confirmar e tratar causas orgânicas e psiquiátricas que possam estar provocando os sintomas similares aos de demência. Para estas causas orgânicas podemos usar o termo “pseudodemência”, pois são causas reversíveis para os sintomas que acometem o paciente. Após esta etapa inicial e fundamental, o médico parte para a investigação da demência propriamente dita.

As verdadeiras demências têm sua patologia própria (ou seja, são denominadas demências primárias e não doenças secundárias a outras doenças, excetuando-se a demência vascular). E a investigação se dá principalmente com anamnese, exame físico e exame psíquico, feitos pelo médico, que pode ser tanto psiquiatra, como geriatra, como neurologista e, por que não também, um clínico geral que pode estar muito bem treinado e habituado a investigar e fechar este diagnóstico.  

Existem alguns poucos exames próprios para se pedir para investigar demências primárias, como ressonância nuclear magnética de crânio e o líquor (este último atualmente já está validado para uso médico, mas só para confirmar ou excluir o Mal de Alzheimer especificamente).

As principais ferramentas usadas no exame clínico são os testes psicométricos, como o MiniMental e o MOCA. As avaliações neuropsicológicas, feitas por neuropsicólogos, são instrumentos de investigação mais profunda e mais longitudinal ao longo do tempo, sendo de grande importância em certos casos.

Os exames laboratoriais que se baseiam na coleta de sangue são usado de forma mais restrita para a primeira parte da investigação, ou seja, para investigar outras causas orgânicas reversíveis que estejam provocando sintomas similares aos sintomas de demência.

O tratamento é predominantemente medicamentoso e envolve o uso de inibidores de acetilcolinesterase, sendo a rivastigmina, a galantamina e a donepezila os representantes. A proposta destas medicações é “inundar” o cérebro com acetilcolina, um neurotransmissor fundamental para a comunicação (chamada de “sinapse”) entre os neurônios saudáveis que sobraram. O uso de um antagonista de receptor NMDA, como a memantina, é possível de ser feito em estágios específicos da demência, associado a um inibidor de acetilcolinesterase.

Estes fármacos tem o uso predominantemente na demência por corpúsculos de Lewy e na demência de Alzheimer. 

Existem exercícios de terapia ocupacional e reabilitação cognitiva que são de grande importância. Tais exercícios não irão recuperar neurônios mortos, mas irão "recrutar e treinar" os neurônios sobreviventes para que estes trabalhem em favor do paciente e que mantenham, em algum nível, a funcionalidade do paciente no dia-a-dia. 

Outra intervenção indispensável para o paciente com demência vem ganhando destaque e é de origem improvável quando não se é da área da saúde. A atividade física, mas especialmente a MUSCULAÇÃO (com atividade resistiva, famoso "pegar peso" ou "puxar ferro") tem mostrado grande importância tanto na proteção contra demência (apesar do efeito existir, tem suas limitações obviamente) como no tratamento adjuvante, prevenindo complicações oriundas de um paciente idoso frágil e vulnerável. 

Este artigo tem uma função meramente EDUCATIVA para leigos, não devendo ser usado para realizar “autodiagnósticos” ou para guiar comportamentos sem supervisão médica.

Para correto diagnóstico e correta escolha de terapias e medicamentos, é necessário e obrigatório uma consulta com o Dr. Leonardo ou qualquer colega psiquiatra qualificado.